事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CAE5A7E489F2F52
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミズホベッドにミズホの分散マットを敷き砕石位で手術を行っていた術野が確保しずらい、腟式での摘出への変更等でレビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60AB985DCDEFD8F3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損 ⇒扉の閉め忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED71B53C9932C81
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃訪室すると、頭部上位で滑り台状に30度ほど傾斜がついたベッドに患者が寝ていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H776C12D7C9F082F0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者使用中のベッドで体重測定を実施。本来４０ｋｇ代の体重であるが、朝の体重を測定したら４．５ｋｇと表示あり。ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C1F85C0E10B5577
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術に使用する機器を選定し、選定を記録した紙はOR番がファイルに閉じ管理する。 10／13OR番を担当していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810AB8E407CD6556
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの抜管直後に換気不良となりＢＶＭ換気を要する状態となった。酸素の配管は人工呼吸器・ネーザルハイフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9029A85DF925F942
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の口腔衛生状態が悪く、根管治療前に超音波ブラシで全顎的に清掃を実施。超音波ブラシ先端からの水圧が低かったの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA225670095E89969
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡検査室Aで胃ESD 2nd Look施行、止血術となり患者頭側で止血介助をおこなった。A検査室は狭く、患...
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