事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F775C91D70FED6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315FD60988B1734
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B28B3FB8A354A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CB5847CAE8C0DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEDC61C82AF7C39
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術使用準備物品のオーダーに「鎖骨遠位端骨折専用プレート」と記載があり。術前にメーカーの手技書でプレートの種類...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB5438EC462B1DA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯13:54に心電図モニターをSPO2モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F137157575C293
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8mmHgのところ23mmHgになっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13FD0E39B1C86AF6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術にてLEEP(高周波電気メス)使用の指示あり。準備をし、ハンドピースを本体に接続しスイッチを押したが...