事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E7661D710315AA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9F05C6C1CE27B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にＮＩＣＵより転棟となる。１１時の血糖値が低かったため、１４時に臨検の指示あり。ＮＩＣＵから使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D8F4F2E9B0D3B96
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２／９ ２２時１５分訪室時、胸腔ドレーン１０ｃｍ２０Ｈで陰圧がかかっていることを確認。その際に点滴の落ちむら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EFB74C40AFD23E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他患者が退室した際に、接続解除を行った後、セントラルモニターで退床入力をしないまま電源をＯＦＦにした。当該患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DB479A9F88B6FA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が手術室入室後に、眼科の顕微鏡の機材トラブルのため手術が一時できない状況になり、一旦退室、修復後、再度入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A37A0E95482D684
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者退室後に病室の心電図モニターをマスターコピーし初期設定に変更した。 設定値が確認すると、本来ＨＲ120...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EF0177031005081
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーンが挿入されている-10cmで吸引していた、昨日は120m回収した。 本日抜管予定、14時は-10c...
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