事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
172件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C333AC4FF96650
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039BC689CF40E165
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ED9B8C8FC169EE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D210AD41B7B2DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーを病室入り口に置き、患者2名の所在確認に使用していた。センサーの電源部が車椅子で動く患者の動線上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08987732FFAA1D3B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC2BC8B02EC551
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーマットで対応している患者が立って歩き出すところを発見した。スイッチがオフになっていた。その後トイレ誘導...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099276FD1387F1A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
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