事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CB5847CAE8C0DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5CD52B4D8AB20
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E418F6982FDE764
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E59EBB62BA77524
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F652B6F3F7086DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時から5−FUの点滴を24時間持続投与する予定となっていた。準夜帯で17時58分から開始し、ドリップアイを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EBE5C79EB8711E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロボット支援下S状結腸切除術の器械出しを担当した。 ブリーフィングで確認したトロッカーを器械台へ出し、手洗いを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B3FFD20C0CE44E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...