事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090722F892A034A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEDC61C82AF7C39
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術使用準備物品のオーダーに「鎖骨遠位端骨折専用プレート」と記載があり。術前にメーカーの手技書でプレートの種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2E9C5401FD530
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B61FB14C16A4B3D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E384A7F9B1D9871
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師と同室中。ＢｉＰＡＰ装着患者から飲水の希望あり。他看護師が飲水介助のためにスタンバイのタッチパネルを触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
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