事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2E9C5401FD530
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D1046A75E1B74B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37C16AE5EEBF1453
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時にリーダー看護師からTV、MVの記載ができていないことを指摘され、発見となる。3時間記載漏れがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38CCEEC47401D5D8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の際、事前に映像が記録できるのか確認が出来ていなかった。 手術が始まる直前に内視鏡映像を録画するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2ED7D50B83046E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5786D4FFB2D910AD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:20 集中治療室より帰室。    本人の同意を得てベッドサイド心電図モニターを装着。17:27 他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66D8425AC9B445E7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顎骨嚢胞摘出術の器械出しを担当した。 夜勤が器械展開を行い、執刀開始と共に口外基本の器械を確認した。 定数表に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1F85C0E10B5577
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する機器を選定し、選定を記録した紙はOR番がファイルに閉じ管理する。 10/13OR番を担当していた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H894D561FFD394B47
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットポンプのコンセントが接続されておらず、作動していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9ED782A0EAFEEA2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術中、術者がラッププロテクターにエンドクローズを刺した為、破損した。術野から却って来たときに欠損を確...