事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3898280836B719C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右下８番の抜歯中に切削バーが破折。口腔内に破折したバーを視認できなかったため、患者の同意を得てから、歯根遺残の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H659E046DD57ADD51
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
始業点検時に、診療室６番チェアのバキュームホルダーの破損を発見。破折片はチェア周辺に落下していた。年末年始休業...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBDFAF377A13604
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(on-pump)の器械出し看護師を担当した。手術中、末梢吻合のため、8−0プロリンを使用した。医師か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8215A1705D402E2B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は夜勤帯に救急外来にてＶＦ患者に対しＥＣＭＯ導入した。開始後チェック表に従い、ＥＣＭＯの設定確認など行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9DCD7ECE96BB59C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療室のＸ線写真画像読み取り装置にIPフィルムを読み込ませる際、IPフィルムのカバーごと入れてしまい、機器の動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9ED782A0EAFEEA2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術中、術者がラッププロテクターにエンドクローズを刺した為、破損した。術野から却って来たときに欠損を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB82B8BDF73E03BE6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術施行後、技師に設定の変更の電話の依頼をされていたが連絡ができておらず、HCUに退室直後に技師がICU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAE39A2B52996EE8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。本来であればノミに欠けがある場合は、カウント用紙に「欠けあり」の記載...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC35DC817EEBAF00
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引をおこなうために回路のコネクターを外した際に、回路のコネクターが破損した。そのため、テープで一時的に補強を...
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