事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021B750022C6C149
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9CA07E43920CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時、夜勤帯看護師がGaiaにCI、COの記載がないことに気付き、発見となる。10時間の確認漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E418F6982FDE764
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8C5E988571CA01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定のために針捨てボックスを用意し処置に回っていた。測定後針を捨てようと針捨てボックスを見ると中身が8割を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB5438EC462B1DA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯１３：５４に心電図モニターをＳＰＯ２モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B53B01A0A46FBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常CHDF装置は使用後に点検を実施しており、その中の項目で積算値をクリアすることになっている。今回使用しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C1EE6D4F7EA064
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／14 心電図チェック表を使用して当患者の心電図モニターの上下限設定の確認を行ったが、部屋番号の箇所を確認し...
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