事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
78件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055DC0473CBF3B40
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BD25E7CB622BD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5CD52B4D8AB20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B53B01A0A46FBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常CHDF装置は使用後に点検を実施しており、その中の項目で積算値をクリアすることになっている。今回使用しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F8332A072417FDE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。深夜帯（４：２５）にＣＰＡＰ→ＢＩＰＡＰへモード変更。吸気圧はＢＩＰＡＰに変更後はＰＣＯ２の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B01B2882F37E0EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142F9C7E5B8D874
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
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