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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C6B85C5468058F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本来、9時からの診療に間に合うように、3箇所ある寒天コンディショナーの電源を入れているが、印象時に西診療室に設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228D6E983F9F013A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
根管治療中にチェアライトの外枠部分(プラスチック製)が落下し、患者の肩にあたった。すぐに担当歯科医師から患者へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EBE7EE01ECE85BA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診療室にある滅菌器を使用する際、本体内に落下していたタービンを確認せずに、滅菌かごをセットしたため、変形し破損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F8735769555EC66
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者治療後、チェアを起こし患者に洗口してもらっている間に、チェアテーブルの上を整えようとしたところ、テーブル上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H302BBFF10BE7B806
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
診療前のダブルチェックの際に、誤飲防止用のループ付与を外注依頼していた患者の技工物(右上3番のミロコア)にルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3898280836B719C4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右下8番の抜歯中に切削バーが破折。口腔内に破折したバーを視認できなかったため、患者の同意を得てから、歯根遺残の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D35468F6F2F9F1B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌器に容器が正常に装着されていることを確認し、滅菌を始めた。滅菌が終了し、装置から滅菌物を入れた容器を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H659E046DD57ADD51
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
始業点検時に、診療室6番チェアのバキュームホルダーの破損を発見。破折片はチェア周辺に落下していた。年末年始休業...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9029A85DF925F942
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の口腔衛生状態が悪く、根管治療前に超音波ブラシで全顎的に清掃を実施。超音波ブラシ先端からの水圧が低かったの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H911848A822B2C5DF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セメント練和時にキャビネット上のスペースを確保するため、患者カルテとアポイント帳移動させた際、カルテとアポイン...