事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03564E537F10E6D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E12185619ED3B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍で2/7腹腔鏡下付属器摘出術を施行した患者への注射剤の取り揃えミス。 22時のソルデム3A注1000...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658E3EED6C7EFC7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/21看護師Aがスルバシリン静注用3g0.5V+生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C5182DA37CCA8F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎契機の呼吸不全で入院中の患者。 当事者が2/13昼以降の内服を処方箋をみて確認していると『2/11 アムロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F64B6997C085563
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
その他の処方に関する内容(指示変更後の情報伝達不足)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108E71BAFA9A447B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9受診時に症状増悪あり、PSL5‐>10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg/日のままであった。3/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C0DCE0F59AEB03
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服1日自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C321352DC4B43C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/29 0時頃、眠前の残薬チェックをするために内服カートを確認すると、在室していない患者の持参薬を発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1966AE7F075C5A56
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD錠50mgを定期で朝夕食後に2錠ずつ内服中。主治医より2/9‐内服再開指示あり。夕食後配薬する際...