事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F05F21F353CBB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬ＢＯＸの背の部分に紙に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03564E537F10E6D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC7243BF789B01
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2／12に退院した患者。 2／14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5ｇと大建中湯15ｇを退院時に返却...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09655F85A2342FEF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分２ 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E90BF8C426F8E5C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム０．５ｍｇを１回３錠不安時に内服するというものであった。当事者（１）はロラゼパム０．５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ED7E07E6B68D6D4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院でＥＳＴ施行後、出血を来し入院している患者。 入院後より他院持参薬は内服中止と指示があったが、朝、内服カー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F3BB5A1896C2EB9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与 条件付き指示からフランドール使用 血圧低下、意識レベル低下のエピソードとの因果関係検証 条件付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146AA23B871003AF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレ介助のため訪室するとベッドの下に薬袋に入ったセンノシド12mg2錠が落ちているのを発見。昨夜眠前に配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1966AE7F075C5A56
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレタールOD錠50mgを定期で朝夕食後に2錠ずつ内服中。主治医より2／9‐内服再開指示あり。夕食後配薬する際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8949DCE620C3BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が予備としてオーダーしたものを投与 条件付き指示に入力有 指示受けで気づいたか？
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