事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C905EF397A5F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5 17時に点滴刺入部確認し、逆血・自然滴下良好であることを確認。シーネ固定も緩みなくされていた。 21:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084C6A98E74FDDA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム3A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CBB53772366B98C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中の患者の内服確認をしたところ、夜に翌朝の分まで過剰内服していることがわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1179D77DE8C345F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C0DCE0F59AEB03
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服1日自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B6EB3B352C8595
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/30 担当看護師にて内服1日ケースで管理している患者の内服を確認したところ夕食後薬の空袋があり、朝食後薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BE2972981FE6ABE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い