事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11540A695C8D7F8B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4542B665DFCD4FD0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右そけいCVカテーテルよりフルカリック3号50ml/h、ピトレシン2.5ml/h、NAD2.5ml/h、ヒュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49A1FD4C2C590A39
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/17手術後よりフェンタニル静注用2.5mg+フェンタニル注射液10ml0.2ml/Hで持続注入していた。●...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DAF7FB08EF49D77
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
80代男性。心不全で入院中の患者。 家族に持参薬依頼中であり、本日持参あり。検薬に出すためにメモ用紙に患者ID...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82514E0A69C3A64B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開のためTh11‐12に硬膜外カテーテル留置後、脊髄くも膜下麻酔を行った。 ペンシルポイント針でL4‐5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF7DC4662E21728
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用するべき処方(アダプチノール錠5mg1錠)を渡し忘れていたことを、次の勤務者が気付いて事象が発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB19EB0E457B8886C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性肺炎で入院していた患者に抗生剤投与の指示があり、起床時の6:00に訪室した。患者に挨拶をし、今から抗生剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB421768198CB4FDF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
22:20 ニカルジピンの投与を開始するためにスーパーキャスを留置した。ソルデム3A500mlを点滴に繋ぎ、滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF6C8D1D4D6D6BF1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
連休に備え、複数日(4‐5日分)の注射薬を準備する日であった。 午後からの処方指示の患者様のひとりであった。セ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBC13E3F71F057CD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
運動負荷心筋シンチグラムの際、末梢点滴の接続部から投与した核種が漏れた可能性あり。