事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03564E537F10E6D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 投薬遅延
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC7243BF789B01
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/12に退院した患者。 2/14に他看護師が、食前に内服する大黄甘草湯7.5gと大建中湯15gを退院時に返却...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106EC4210727B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リベルサス錠7mgを22錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233730BFE72A642E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4/12 16時‐4/13 16時までで投与すべき点滴が4/13 10時の時点で残量が20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず5時分の内服忘れを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40F9B104D095EC80
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は週1回抗リウマチ薬(リウマトレックスカプセル2mg2錠・フォリアミン錠1錠)を内服していた。●/27手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52BFD33B5D6F221A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D79D7CBF5C58A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が60ml/hから40ml/hに変更となった指示が16時過ぎにでたため、日勤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A347C63D068A192
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
吸入薬を朝と夕で施行していたが、夕食後の配薬ケースを戻した際に前日の夕食後に吸入薬が入っており、本日の夕分の吸...