事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H270B8ED368701405
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3A1000mlを輸液ポンプ使用し42ml／hで投与していた。17時勤務交代時10時に交換した点滴の残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDEA2C620E103C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ｍｌ20滴／分で開始であったが、17時で残量が500ｍｌであったため、早めて投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3256B7E06E5CC418
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／24AMIにてカテーテル治療を行った患者。12時間尿測しており、10時からソルデム3A10000ｍｌ＋ヘパ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DC25583D54073F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LKで入院中70代後半の男性。 当日ナルベインとドルミカム1時間あたり0.5mlで使用中だった。 午前11時頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D79D7CBF5C58A3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が６０ｍｌ／ｈから４０ｍｌ／ｈに変更となった指示が１６時過ぎにでたため、日勤者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6027205EF3F03B9A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ｍｌ20滴／分で開始であったが、17時で残量が500ｍｌであったため、早めて投与す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H761C05F52090A27F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2：00巡視の際に、側管から点滴投与中の生食500ｍL＋ヘパリン1万単位10ｍLが空になっていることを他スタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83C098561C0E8876
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは日勤帯、長日帯で消化器外科術後の患者Ｂを担当していた。患者Ｂは１６時１５分に帰室しており、入室時のＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BF741A1324E8FC0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から、口頭での粉砕指示があり、粉砕不可のお薬を除外し粉砕したが、表示をそのままにしてしまい、病棟より問い合...
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