事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0EB34156F394F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、頭痛の訴えあり。麻酔科医師へ相談し、疼痛時の指示を使用して良いと指示があった。アセリオ1000mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E5004D640557C54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
両側下腿膿瘍に対してスルバシリン長期投与予定となっていた患者。25日に左下腿筋の疼痛があるため訪室し診察したと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3BB5A1896C2EB9
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与 条件付き指示からフランドール使用 血圧低下、意識レベル低下のエピソードとの因果関係検証 条件付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108E71BAFA9A447B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9受診時に症状増悪あり、PSL5‐>10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg/日のままであった。3/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1095439C21EB37A4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドブタミン2.2ml/hで実施している患者で、日勤帯看護師が17時30分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FBB6949591E05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
・溶解液のついた副腎皮質ステロイド剤を生食で希釈して投与する処方をしたところ、電子カルテ上、溶解液の容量が計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BCE29C963E8C76
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194621F582EE0841
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B67193F590CA5CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23に、タケキャブが麻酔科医師より5日分オーダされていたが、3/24朝に主治医からもタケキャブが処方されて...