事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
213件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C22C207C09ED5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／18TUR‐BTの手術を受け、16：15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0322FBB58A5268B0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ｍｌ次に0.5ｍｌ投与し残7ｍｌで3回目のミダゾラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06579CA7359E80CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤２剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H096B16A6B2557066
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を１１日夕食直前から内服を開始してしまった。１２日夕食直前に配薬時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACEBE105A4BC97F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性膝関節症に対し高位脛骨骨切り術（HTO）目的で入院 翌日HTO実施。術後より鎮痛目的でフェンタニル（麻薬...
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