事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0322FBB58A5268B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ml次に0.5ml投与し残7mlで3回目のミダゾラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03316BF6BE704E6C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL/Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064C905EF397A5F2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/5 17時に点滴刺入部確認し、逆血・自然滴下良好であることを確認。シーネ固定も緩みなくされていた。 21:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066672849133E058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
褥瘡感染で経管栄養を行っている患者の朝の血糖チェックを行い、インシュリンを用意した。リーダーに量を確認してもら...