事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06520B13C03CA9E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C23D61B71739FCF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理で管理中であり、2／10よりバイアスピリン休薬の指示があった。 2／10日勤帯で休薬されているか確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DDE52AE20184710
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖５％５００ｍｌにリトドリン塩酸塩２Ａ混注したものを２０ｍｌ／ｈの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F64B6997C085563
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その他の処方に関する内容（指示変更後の情報伝達不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AAD9CEFE366C9B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認していると、処方箋に記載のない薬剤（ＳＭ023）セットされている。当直薬剤師に確認したところそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EC314A74BE94B1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。該当患者はレベルＣ−３管理であった。翌日の日勤帯看護師が内服セットを行おう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14821EDB12E582CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の１人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
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