事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
63件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00293863CD4BA4A1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FCD582717EEE7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11／13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06579CA7359E80CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤２剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0919B1CAF6D4B17B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
85歳、女性。誤嚥性肺炎で入院。 毎日10時にビソノテープ4mg貼付しているため朝の検温時に交換。 交換した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7B546FA2B932F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＰ上昇あり、抗生剤（メロペネム）が点滴で開始となった。１６時、２３時５０分に実施予定であったが、１６時分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D7853EE416C10E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃穿孔術後 呼吸器管理中で昇圧剤投与中の患者。CVカテーテルが左に留置されていたが、その日右にCVカテーテルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16C790ECADBA9261
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌疑いに対して大腸内視鏡的粘膜下層切除術施行した患者。帰室後にポタコール５００ｍｌを投与していた。準夜帯の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H198739E62509023D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【キプレスのオーダーが切れていた事に気づかず２日間内服していなかった事象】 喘息治療を行っている患児。キプレス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2279C0CC88730A03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／１８ 夜間、呼吸状態悪化による内服困難となり、８時内服予定であったＭＳツワイスロを主治医確認し、内服中止と...
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