事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F7999E90A72D54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52BFD33B5D6F221A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6438CBE0CFAE7826
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/8 不安定狭心症で入院。 12/10 CABG予定となった。本来休薬すべき内服薬(エフィエント)が中止さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7DAF7FB08EF49D77
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
80代男性。心不全で入院中の患者。 家族に持参薬依頼中であり、本日持参あり。検薬に出すためにメモ用紙に患者ID...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1CD0BB54FEC7CCB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
起床後に血便があり、消化管出血を疑われたため、医師より朝食は検査結果が出るまで中止し、朝の薬は内服するよう指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBE0038CC69EC56B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14前日分(12/13分)のフェンタニルに対して、当日分(12/14分)のフェンタニルに対する麻薬返却伝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2C3D8383BFBB4CB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。 CVトリプルルーメン挿入中。CVルートからヘパリン・ハンプ・ノルアドレナリン・ドブタミ...