事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11540A695C8D7F8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15FD66A3F9EE6408
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前に右前腕に18G留置針で血管確保、右上腕に血圧計のマンシェットを巻き、手術中は30分毎に測定していたが、手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA3740976D0010
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医Aが気泡を除こうとシリンジをたたいていて、静注薬を吸薬した後の注射針がカバー付きで飛散し行方不明となった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B30E42F0F9FF3FF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに術後ヘパリンの指示を出すつもりが、実際には患者Bに指示出した。自分では間違いに気づかず、患者Bの担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DFD066C854474
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科の器械出しを担当していた。看護師Ａは主治医より、１０万倍ボスミンを準備するよう指示を受け、口頭指示書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DBE70709337BF38
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入のための準備中、麻酔カートの上に置いてあったマスキンをキットの消毒受けに入れた。処置終了後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED91113F13B6CE8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は乳房部分切除の外回りを担当していた。ｉｖ−ＰＣＡ接続予定であったため、薬剤や投与量などの確認は薬剤師と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3192B9623C2E79
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ｍｌ、ドロレプタン2ｍｌ、生食98ｍｌ、0.25％ポプスカイン19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D1C1C07C4BCB5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は血液透析を受けている患者で、椎弓形成術目的で入院となった方。 休日にパス適応で入院となった。 当事者は手...
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