事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE38007DABCB7A1F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日処方されたレスピア静注・経口液を薬局へ取りに行き、処方内容確認すると6日分の処方であったが1バイアルのみし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2E1328CA103F890
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液を本体止めの指示であったが、本体同時で流してしまったことを次勤務者が発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB595AD762E756
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。３時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム（ＡＣＹＳＣ）で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4292902169248F61
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オノアクト点滴静注用150mgの指示があり、本来オノアクト点滴静注用150mgを準備するところ、50mgで準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE50DAF3EE77FB01A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管挿管を行い呼吸器管理をしている患者で、１１時に５種類（４包）の薬を溶かし経管から服用している。１４時に当事...
▲
page
top