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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C806C269E0F6CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術を終了しドレープを除去しようとした際に、ドレープに固定されたままの光源ケーブルをクーパーで損傷してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H228D6E983F9F013A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
根管治療中にチェアライトの外枠部分(プラスチック製)が落下し、患者の肩にあたった。すぐに担当歯科医師から患者へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30CB4522D6925705
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・組織切除時、ワイヤーが焼き切れた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2ED7D50B83046E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D35468F6F2F9F1B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
滅菌器に容器が正常に装着されていることを確認し、滅菌を始めた。滅菌が終了し、装置から滅菌物を入れた容器を確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55FCB7B3EECEFE78
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工股関節再置換術の器械出しを担当していた。器械展開時には平ノミ10mm両刃は欠けていなかった。術野を展開し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E8BCC79E372A6CC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両側TKAにてブレード使用中、ブレードの根元の破損あり。 欠損部分が見当たらず、レントゲン撮影して体内に残存し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H60AB985DCDEFD8F3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損 ⇒扉の閉め忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H797590D65A612B46
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎後方除圧固定術の手術中に、ロッドカッターによる金属片の飛散を防止するために体内で使用していたカラーシリコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87BB595AD762E756
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。3時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...