事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39A238439D20C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F536464F732C49D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液ガスの備品（要冷蔵９を、卸業者より「ここに置いてよいか」と聞かれたため、何の備品か保存方法はどうかなど、担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F6C43067984B4E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
縫合セット、牽引時使用するスポンジが日切れだったため師長へ報告し交換してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B508616A4ED0A99
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日手術器械の当番を行っていた。 CMネイルロングの手術が２件あった。１件目は長期借用（左右共通で使用可）、２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B44DE79F710BC45
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硝子体の手術予定。機械出しが手術前に「ビトレクマイクロ基本セット」に挿入されていたカウント用紙を確認しながら機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F18C0B194363B25
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器余剰ガス配管を繋ぎ忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6816712CFF77370B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯よりＶ６０（ＮＰＰＶ）を装着しフェイスマスクで人工呼吸器管理をしていた。病室内にサーボＳが設置されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D51C67002C43D43
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス サプライの未終了
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802B9840FFFDCD22
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前にダイアライザに透析液カプラーが接続されておらず、ガスパージが完了していなかったが、開始前チェックを...
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