事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E59EBB62BA77524
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
da Vinciで使用するハッサンコーンと呼ばれる器具がある。 手術器具の展開時にハッサンコーンを開けようとし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102B0FD528C42DD8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BB8C175355D8B9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の患者。ナースコールを押せないため、フットセンサーにて対応していた。患者のもとを訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC82E4E63BAB0CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。フットセンサーのパネルが、患者の動線にあったため、送信機をベッドの下側にくるよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF457E0A4E139C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229CBF59DCB10AA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、１０月１１日入院し１１月１２日手術された。術後より疼痛管理のため、ＩＶＰＣＡ（アタラックスＰ２５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H256128BF46736160
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の翌日の検査が出て、採血ラベルを確認しようとすると、ラベルがなくなりアラームがなった。そのため、ラベル...
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