事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15096F3289D3B381
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／１５午前１０時よりにポート抜去を施行。ポートを体外に露出させたのち、透視下で抜去を行おうとすると、カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD7B78F09B18E3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左に補聴器を使用していた患者。右後頭部の創処置のために左側臥位をとった。体位保持が困難であり、声かけと筆談で説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8FEE8033AEE9ED
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝食摂取後、ベッドをギャッヂダウンした。その後日勤看護師より、ナースコールがはさまって、破損していると報告を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E50BFFABDD127B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
清潔ケアを2人で実施していた。その際、ペアの看護師からベッドの高さを上げてほしいといわれ、目視で周囲が安全か確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H556655CFED5950CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月31日、洗浄室の委託業者より、メドトロナビ５のNavlock（７番）プロ−ベチップの先が1×3mmの大きさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BDDBDB768A03763
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP室ルーム２での手術・清掃が終わり、Cアームは定位置（警戒区域図の北館器材廊下２）に戻されていた。翌日準備の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6FEC25AA29C4F49
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急隊がCPAを搬送してきた際に、処置１の流量計を倒した。私自身はその現場を目撃はしていない。処置１の清掃・片...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDB732EC8FA60C80
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師２名で患者の体位変換を行っていた際に、突然５本足ＩＶスタンドが転倒し、輸液ポンプとシリンジポンプが破損し...
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