事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0334608C352CFE16
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり リバスチグミンテープを背部に貼付の記載あり貼付していた。9日清拭時に貼付を確認するが見当たらず。身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DFDBD60CAF1906
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日3回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB5B5E91B0A320C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3/25に3/24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDC9F3DD5D3CFA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT施行中、点滴の漏れがあった。 帰室時に肘部のあたりに腫脹あり。右手と比較するとやや熱感あり。皮膚の発赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2FF24573BE6B18
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時、8時、16時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が16時分を施行しているが、21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106BAFB4A7948CF7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止薬剤の内服 アレルギー疑い 赤旗は?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124AEF1183187BD3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 500mL1日1本点滴中。11時から点滴開始、昼食時は問題なし。14時に訪室したところ点滴も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0AE6AC9C9B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科でロキソプロフェン60mg 1T/頓用 20回分で処方あり。 その後整形外科受診。医師の指示で外科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BCE29C963E8C76
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
服薬管理画面から未来日の外用薬の中止指示を出したため、残数が0枚となりそれ以降の実施入力ができなくな った。