事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01315CA65D92C4B7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03766A0D92E0E57B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08435EDB80E9EA4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E00AC2557D0033
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E246E23DE1E90E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ち看護師をしていた。患者は内服レベルＣ−３管理であり、当事者はボックスから取り出し配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1179D77DE8C345F6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11C0DCE0F59AEB03
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸線腫で放射線治療中であり、既往に糖尿病があり毎食前血糖測定と食前薬ボグリボースを内服していた。内服１日自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12EC314A74BE94B1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。該当患者はレベルＣ−３管理であった。翌日の日勤帯看護師が内服セットを行おう...
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