事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F2BB5D6E8868E1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時の点滴交換の際にビーフリード輸液１０００ｍｌの開通確認をしないまま投与した。１１／１９ １２時３０分に持続...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287628186BB03DCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう１本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B03F4B29A58A682
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【１４時に注入するべき薬剤を１２時に注入した事象】 気管支喘息の治療のため入院されており、普段内服は胃管から注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62D6BBC8E82391B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベプラゾールは簡易懸濁不可であるが、簡易懸濁し経鼻胃管チューブより投与していた。１／７より７日間投与していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87B7F0668F639917
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼・夕で内服している薬（ミチグリニド）を朝も内服していると思い込んで内服カート内に朝のところにミチグリニド入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E2C7FE6DD10028B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定指示とスケールの指示があった。 違う項目に中止の指示があった。見落としてしまい血糖測定後スケールでイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA732D0A76E7B3853
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イントラリポス輸液をフィルターを通して接続したことを１時間後に発見した。ＰＩメイン本体、イントラリポスのシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE3F48F6EDEEE583
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より注射の指示があり、指示票を印刷し師長と薬剤を確認した。 血管確保後、側管より指示薬を注入した直後に筋注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6DE04DFDAB715C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬後に日勤看護師より中止指示を受けていたシロスタゾールが昨夕から配薬されたままであったと報告を受け...
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