事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C275D34D5242E86
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/13 1時に朝の内服薬をセットし確認していた。患者は3/12夕〜ニセルゴリン開始であったが、配薬ケースの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108C6F152F5DC39D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33316D4AD1AEEB54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロポフォールのダブルチェック時、手に持っている薬品はアルブミンに箱であることを指摘された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5303F93EBEFC9DFE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気分障害で入院中の患者。連日入眠困難で不眠時頓服を服用している。1月20日も入眠困難があり22時45分に不眠時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H855AAB455ACA6730
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月3日朝食前の血糖測定にて血糖スケールにひっかかった。そのため、ペア看護師と共にカルテにてインスリン製剤と単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H995E3B33ED8B966D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4者負荷試験は負荷の薬投与の0分・30分・60分・90分・120分でルートから逆血採血し、ヘパリン生食ロックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA20416CBE20CEFB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時交換の輸液を交換しようと訪室し、スマートデバイスで点滴ラベルと患者ラベルを照合したところ、点滴の実施オーダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD1D73139BB7EC80
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理C管理。 昼食後に内服促し内服していただいた後同姓の別の患者の薬を内服していたことを他看護師から指摘さ...