事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BC1ED1C9D50CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12日の朝食直前から開始のミグリトールの処方を11日夕食直前から内服を開始してしまった。12日夕食直前に配薬時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服レベルCの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルDに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CAB57F5E62B9314
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服間違い。18:30内服レベルC−2で管理している患者。夕食後の内服確認を行うと、朝食後の空袋あり。「あれ?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDE52AE20184710
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
全前置胎盤であり、ブドウ糖5%500mlにリトドリン塩酸塩2A混注したものを20ml/hの速度で輸液ポンプで投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B6EB3B352C8595
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/30 担当看護師にて内服1日ケースで管理している患者の内服を確認したところ夕食後薬の空袋があり、朝食後薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BE2972981FE6ABE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFBDC79B4C36BDA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤治療後の患者へ対し、抗がん剤投与終了後24時間経過する前にジーラスタ皮下注を投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29E178FB8D1C6090
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB1E92338283FC1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認をすると、バクタ配合錠のカラが入っている。それ以外のカラは合っている。患者に確認すると「あ、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C69C430EB3D66B2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右視床出血の患者。内服一日ケース自己管理中であった。10:00頃訪室しケース内を確認、朝食後薬は間違いなく内服...