事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075A3FECFA735749
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0405765EE9BD88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フロリネフ0．5錠1×Mで内服中。2／25より1錠に増量で処方あり。0．5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6B68622FD71E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０ 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18FF5065A8566EC5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中にCOVID-19に罹患。27日に呼吸状態悪化し挿管管理となり麻酔科管理で救命病棟へ入室と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE8B9A4D14998E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴を他看護師が部屋まで持ってきてくれ、実施しようとした際に、タケプロンのバイアルと生食フリーがそのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A70A29DEAB15D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にＰＴＰシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206BADBF824474F1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止予定患者に対し、実施確定指示あり。 調製寸前で、看護師、薬剤師が気づき、医師に確認。 指示間違いに気づき、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2101C296260CCAFB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医により当日夕食後内服開始のピレスパとダイフェンが８時１５分に処方されたが、１２時０２分に主治医にてピレス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2215ED86C31FEBB2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵嚢胞後腹膜穿破・COVID‐19にて挿管・陰圧管理されている患者。入室時から持参薬は中止になっていた。 私は...
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