事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5375EF3BE2300848
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CCD9FCF735CD5F8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院し絶食中の患者。補液と抗生剤DIV施行中。 日勤帯で抗生剤の種類がスルバシリンからタゾピペに変更にな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H879A5BACEFE6B17B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時ごろ患者の病室前を通りがかった看護師から、実施中のビーフリード輸液の内室が開通されていないと報告あり。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9131E50D7FF6161B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴を作成時、ソルデム3Aの点滴に、ソルデム3Aのラベルと、ビタミンCとビタメジンのラベルが貼りつけられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFBED8754F5B169C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ホストイン＋生食50mlのオーダーの点滴が、生食100mlで上がってきていることに気付かず混注してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6260BC172A7C97D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブドウ糖5％100mlの中にオノアクト50mg2瓶をそのまま混注している際、他看護師に指摘され発見した。再度指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB90B5EA8BD29A47
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLをソルデム内に混注すべきところ、生食内に混注し てしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE613A4F8ACB7FC69
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「グリセリン浣腸「オヲタ」小児用30ml 1本 1回10ml使用 分1 2日分」の処方を...
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