事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08252A1AD6545B65
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬確認中、昼食後に不要なビオフェルミンが準備されていた。確認し除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139AB81C7C30FB6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＯＰＤ、肺炎で入院中。抗生剤投与中（１日３回）。１２／２９以降の抗生剤が１回多く処方されていた。看護師が気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2394809A8D7C5334
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／20脳梗塞にて入院された患者。既往に境界型糖尿病あり、本体点滴にノボリン8単位が投与されていた。 9時頃看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359FA5E5F8C066E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
穿孔性十二指腸潰瘍治療中の患者に対し、タケプロン静脈投与の指示があった。タケプロン投与前後は生食フラッシュが必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E4D095D42F3E39
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて翌日の内服薬を準備中、翌日の夕食後のビオフェルミンが1包不足していることに気がついた。1包足りなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DB1A6265EF4874
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃にエネーボの内服時間の指示が変わった為、エネーボの準備をした。冷蔵庫にリーダーがエネーボを準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE976AA00B0DC8B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬車への薬のセット間違いが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513F5565909D8EAB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、頚椎症性脊髄症にて手術施行した患者。糖尿病あり、寝前にランタスを固定打ちしていた。１２／１寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58C6C50BE7D5AAAA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬カート管理の患者。電子カルテの薬歴管理リストと、担当薬剤師がカートにセットをしている薬剤をチェックしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B058969DFFB54FA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝・夕食後にミヤBMを内服している患者。昼食後薬確認中、昼食後薬にミヤBMが準備されていることに気がついた。看...
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