事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCA12132EDC7FF5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務でインチャージをしていると、吸入の札にパルミコート吸入１５ｍｇと書かれていた。持参薬剤は０．５ｍｇ／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DFD066C854474
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児外科の器械出しを担当していた。看護師Ａは主治医より、１０万倍ボスミンを準備するよう指示を受け、口頭指示書に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9ABAE5A53C1C38
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：４９ ２４時間持続投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１０００ｍｌに混合注射するノボリンＲ注の単位数が１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D5F26F447BFB7BE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20日朝食分実施予定の経管栄養が深夜勤務帯で実施できなかったとの申し送りが夜勤担当看護師からあり。経管投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB97DB000036130F3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経鼻挿管用に準備するボスミンを、耳鼻科で使用する2倍ボスミンで部屋に準備していた。 麻酔科医師が準備の際に経鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE31EEA6335BF4BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
キシロカイン２％のカートリッジ８本をステリクロンＲ０．５％に浸漬するところを、間違えてステリクロンＲ０．０５％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC927E56EA2B4E69E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節内注射の準備で1％キシロ5mlなのに0．5％キシロ5mlを準備していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE1AE44C5132A8CC3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＮＩＣＵ入室中の患児に１２／１７，１８，１９の３日間ゲンタシン注１０ｍｇの投与指示あり。１２／１９に投与しよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2C137B80D829547
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソル・コーテフ50mg+生理食塩液20mLを朝、夕に静脈内注射の指示があった。深夜帯がミキシングをして準備して...
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