事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0515D3633CA167D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AACC614AF3BDD42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8F0595DFCB7790
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝フェロミア内服中の患者。マグミットも3T×3で内服していたが、朝同時に内服するようになっていた。朝のマグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26AD788612F5618C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴンからアンプル返却忘れ。１／４ペースメーカー埋め込み術施行した患者。ソセゴンの処方あり、病棟からカテ室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2986327D588BB076
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月20日入院患者にフェンタニルテープがあったが、管理日誌に記載していなかった。1月22日の日勤リーダーが気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C30C8906DE40778
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時２２分に医師が抗がん剤オーダーに実施確認の指示を入れた。９時前に病棟から抗がん剤キイトルーダの調製依頼の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FD6057F096E5AC1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じ患者の向精神薬で袋が2袋あるものがあり、クリップで留めていたが、別の患者の向精神薬もクリップで留められてい...
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