事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F06470B60ECBF05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産患者に対する点滴処方に対して、薬剤部でハルトマン液を調剤するところをマルトス10%輸液で調剤を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C8F00D9AF646B1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブスコパン錠10mgを5錠調剤しなければならない所、フオイパン錠100mg5錠取りそろえてしまった。 検薬で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A8C3F863580866
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒルドイドソフトを調剤すべきところをヒルドイドローションを調剤してしまった。監査で発見されず、家族から薬剤が違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5341715099BBF84F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピロノラクトン錠25mgを調剤しなければならないところ誤ってフロセミド錠40mgを調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6146116E8CA79C3B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルソの調剤中、端数のみ隣の棚からとってしまったのか、ファモチジンを調剤してしまった。検薬時に発見され、修正さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FD05B39B02C1763
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬品カート内のゲンタシンが、本来10mgが30A定数としてあるはずが、10mgが20Aと40mgが8A入ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95BC703E3BA54C8D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピロノラクトン錠25mgを調剤しなければならないところ誤ってフロセミド錠40mgを調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD88A2DCA3DA40FAA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬セットの際、イノバン注のオーダーがある患者に対してイノバンシリンジをセットしてしまった。混注時に看護師さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC1B46DC1E6722EB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウルソの調剤中、端数のみ隣の棚からとってしまったのか、ファモチジンを調剤してしまった。検薬時に発見され、修正さ...