事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08513F5FA67A850E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中に持参薬の1包化されている袋内に処方内容より1錠少ないことに気づき、糖尿病薬がすくないことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B97796FEE58D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はボナロン経口ゼリー全量で3包という処方に対して1包のみ調剤を行った。 当事者2はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09655F85A2342FEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分2 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EC01B1BF7BBFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
28capで調剤しないといけないところ、14capで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19CEBACB205BC943
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方せんで、ヒートでレバミピド錠100mg3T3× 11日分の処方で33T調剤しなくてはならないところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1F02DBC793E229
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、6日間は16錠、残りの1日は17錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22F89AF6DC589B62
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分2 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H259A36143C35142E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムロジピン、アジルバ、デエビゴが2日分処方されていた。その後オーダーが修正され、デエビゴが削除、アムロジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B5CB4F5B93AB512
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/18に1/19施用のカルチコール注射液8.5%/5mL 使用量2mLで1管調剤するところ2管調剤してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35DCB7FB643A7159
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケイツーシロップを11包で調剤するところを誤って実習生が12包で調剤していた。調剤されていたケイツーシロップは...