事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6500F763BFFF03AB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月26日0時37分頃、朝食後開始である内服薬処方のリニア搬送要請の電話を受け内服薬処方を受付し処方箋を発行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8526C61C25452E3E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボース錠の総量18錠のところ、6錠で調剤されていたが、監査で通してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H852AC0655CDB3788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリージェ10mg分2、5日分のところタリージェ2.5mg分2、5日分が調剤されていると病棟より電話があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C73D239B1E0DE1B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方は通常一包化して調剤しており、半錠の薬剤は必要数を取り揃えてから分割してコンベアに投入している。今回は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7949BBAAD866209
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
【アンブロキソール錠15mg 3錠 分1 朝食後】の処方を問い合わせをせず病棟に払い出していた。常用薬の継続分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC306FF3AA6FF0338
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方チェックの際処方箋と電カルはロケルマ朝1回2包となっていたが、薬袋は朝1回1包となっていた。薬局に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8AFC036A9B433D5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液に貼付するラベルへの処方内容の記入の誤り 休憩交代の直後で、一人体制の時間であった。翌日が休みのため併せて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3065411C1A671E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ錠500mg、4錠分2、5日分で総量数20錠のところ40錠入っていたとICUの看護師から電話があった...