事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F0168EFFCAB18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2E9C5401FD530
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1594DE4254F096C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド（低温滅菌）専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C6B85C5468058F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来、９時からの診療に間に合うように、３箇所ある寒天コンディショナーの電源を入れているが、印象時に西診療室に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39A238439D20C6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術＋センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C00D2A1393901EF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...
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