事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01315CA65D92C4B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03766A0D92E0E57B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。内服後確認時に薬袋の中に1錠残っているのを発見した。患者に声をかけ内服してもらった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E841B2F8575923
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の朝に患者より空の薬袋はどうしたらいいのかと訴えがあり、薬袋を確認したところ24日で内服薬がなくなってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C51E9947E268E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、80代の男性患者。10月19日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A1DD6343AD4462
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚髄症性脊髄症で入院中。3/3頸部に術後1日目SBドレーン挿入中。ギャッジアップ40度まで可能。主治医より口頭...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E0587BFEB15D29
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の投与を忘れた。