事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F7999E90A72D54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1095439C21EB37A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．２ｍｌ／ｈで実施している患者で、日勤帯看護師が１７時３０分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C03E8B0A7917DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌、多発肺転移のため１０／８よりＢＶ＋ｍＦＯＬＦＯＸ６療法を開始した患者。１０／８ １５時よりシュアフュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3A43D1A498CBA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤のダブル交換を実施終了時に、三方括栓の操作を間違え、薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3437814484E2FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者であり、右上腕のＰＩＣＣより持続投与されているフロセミドが２．０ｍｌ／Ｈの流量指示の所、１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33316D4AD1AEEB54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロポフォールのダブルチェック時、手に持っている薬品はアルブミンに箱であることを指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H558F6B18336EF3AD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時３０分患者の病室に訪室したところ、１２時までのソルデム３ＡＧ輸液が落ちきっているのを確認する。ｐｉｃｃ採血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F52FB8474B5771
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃体部癌末期の患者で徐々に全身状態が悪化しているため個室に移動したばかりであった。 18：00 患者の元へ訪室...
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