事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB5B5E91B0A320C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌多発リンパ節転移で入院中の患者 緩和適応でナルベイン・ケタラール使用中 麻薬交換の際の3／25に3／24...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7B546FA2B932F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＰ上昇あり、抗生剤（メロペネム）が点滴で開始となった。１６時、２３時５０分に実施予定であったが、１６時分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9233C086B2E4E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はシリンジポンプにて生食44ml＋フロセミド2A 2ml/ｈの設定にて治療を受けていた。看護師が10時更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124AEF1183187BD3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 500mL1日1本点滴中。11時から点滴開始、昼食時は問題なし。14時に訪室したところ点滴も...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1253E923C6C91CC0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
尿路感染症で入院中の９０代の女性。普段は食思良好だが、同日の朝は拒食あり。昼は９割／２割摂取していたが、食事ス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194621F582EE0841
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202382B51B603032
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サンディミュン点滴更新時、端末で投与速度を確認した。更新前は7.5ml／hで投与されていたが、端末には8ml／...
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