事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08435EDB80E9EA4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は糖尿病があり毎食前に看護師の指導の下インスリン注射を実施していた。看護師は昼食前に患者のインスリンの準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E2FF24573BE6B18
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時、８時、１６時に皮下注射を行っている。薬剤は冷所保存であった。日勤担当者が１６時分を施行しているが、２１時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB0B2B3EF1DC4AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFBDC79B4C36BDA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤治療後の患者へ対し、抗がん剤投与終了後２４時間経過する前にジーラスタ皮下注を投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E492105AFCFD671
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２型糖尿病による慢性腎不全と心不全のため、血液透析で加療中の患者。患者は１４時半に退院予定であり患者の希望で昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449D591EFD0F8BC8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病があり就寝前にインスリンを固定打ちしていた患者。退院時チェックリストに「血糖注射薬あります」と記載があっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AD4B265589B646
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メキシレチン塩酸塩カプセル５０ｍｇとマグミット錠３３０ｍｇを過剰内服する。Ｃ−２で管理している患者、１４時頃昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H476AAD23DC68D379
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／3昼頃、昼分のインスリンを血糖測定後、他看護師が用意しインスリン注射箋とともに注射室に用意され、当該患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49553DEB55DD7A64
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後１日目、１８時クレキサン皮下注の指示があったが、投与するのを忘れ１９時に気づき１時間遅れで投与した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513F5565909D8EAB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症、頚椎症性脊髄症にて手術施行した患者。糖尿病あり、寝前にランタスを固定打ちしていた。１２／１寝...
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