事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AACC614AF3BDD42
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB6EA61F9CD0AA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／20 夕食前の血糖測定を実施し、インスリンのワークシートと共にインスリンの準備をおこなった。その際に、ノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C30C8906DE40778
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時２２分に医師が抗がん剤オーダーに実施確認の指示を入れた。９時前に病棟から抗がん剤キイトルーダの調製依頼の電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9D1AC02C3F3BF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の金庫管理のアンプルを破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4618B86F010C0D04
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が痙攣症状起こし、ノーベルバールを使用した。薬液が残ったノーベルバールのバイアルを薬局に返品せずそのまま廃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536E3A03C348B3AC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の点滴本体と抗生剤が見当たらず、薬局にあがっていたカートに残っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55217D8D6F35A79A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。腹痛の訴えあり、腹痛時の指示でソセゴン使用することになった。 先輩nsと薬剤のダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A94965A99A262C9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の抜去後にIVPCAを除去したが、ルートの先端にキャップをしただけでリーダーへ渡していた。 他のスタッフが...
▲
page
top