事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0405765EE9BD88
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロリネフ0.5錠1×Mで内服中。2/25より1錠に増量で処方あり。0.5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A8F0595DFCB7790
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝フェロミア内服中の患者。マグミットも3T×3で内服していたが、朝同時に内服するようになっていた。朝のマグミッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FD6057F096E5AC1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じ患者の向精神薬で袋が2袋あるものがあり、クリップで留めていたが、別の患者の向精神薬もクリップで留められてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40D3CFF5EACA1FFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/3からの定期処方を日勤帯で配薬カートに入れていたが、エチゾラムが金庫管理になっておらずカートに入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A2E972E95361869
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
向精神のアモバンが他の薬と一緒に保管してあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B60D4BFAD93BC0B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月16日に薬剤性顎骨壊死で口腔外科にて下顎骨区域切除術を予定していたが、1月26日の別の手術が延期となりその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B951C9C3F8346C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
予定入院する病棟と実際に入院した病棟が異なる事によって、入院時から使用する薬剤届かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F41BE93DFB5A619
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服を準備しているところ、12月30日の分であると渡された定期処方の中に向精神薬がまざっていた。12月2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H524A1583B2BD928B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂窩織炎で入院中の患者。持参薬のカモスタットメシルを6T×3で内服しているが、鑑別書には3T×3となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56E23D9169BA6CFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/7よりグレースピッドを昼食後に内服開始されており、マグミット錠と相互作用があるため眠前にずらしていた。(マ...