事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1E2EF222A91C88
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム50mgの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B55BA76F7AEAEEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと患者Bの調剤を行う際に患者Aと患者Bのラベルシールが互い違いになって搬送された。病棟の連絡により互い違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F06470B60ECBF05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産患者に対する点滴処方に対して、薬剤部でハルトマン液を調剤するところをマルトス10%輸液で調剤を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4149B918F2D7575B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
承認後に中止となった 外転神経麻痺のため
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48CE174B67D41822
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤であるダラザレックス点滴静注400mg(20mL/V)を調製する際(用量=1、170mg(=58.5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CAFC0E4ECC801DE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一施用ごとの注射の払出しにおいて、ヘパリンナトリウムシリンジとミネリック注を逆に払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5375EF3BE2300848
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン注N5000単位/5ml 4A+生理食塩水50ml 30ml投与指示の薬剤を混注する際に、生理食塩水5...